医疗案例丨一个案例告诉你告知不完善的隐患

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作者：医法之间

案情回放

盛某患精神分裂症20余年，长期服用大量药物，因近1周出现意识障碍，服药后即呈昏迷状态，清醒后可进食，2009年4月21日14时服药后处于深昏迷状态，由安定医院转入北京人民医院急诊留观。入院诊断为药物过量，体温为36℃。

入院后患者症状未明显好转，院方给与营养支持与保肝、化痰、抗炎、活血化瘀等对症支持治疗。4月28日北大六院会诊认为，患者目前症状与精神分裂症和相关药物使用无明显相关性，患者PT（凝血酶原时间）延长应考虑与患者禁食、脂溶性维生素缺乏、维K缺乏有关。同日更改诊断为脓毒血症、狂躁型精神病。给予马斯平、泰能抗感染，痰热清清热化痰，醒脑静醒神开窍，多巴胺、去甲肾上腺素升压、甘露醇、布瑞得脱水，丁尿胺、速尿利尿等治疗

4月29日10时患者高热41.5℃，11时出现大量皮下出血点，脉搏150/分，13时36分患者无自主呼吸，床旁B超显示气胸，经胸腔穿刺没有好转，最终在14时55分宣布临床死亡。死亡诊断为，脓毒症休克、中枢神经系统感染、肺部感染、狂躁型精神病。临床死亡原因为脓毒症休克。

鉴定

北京市西城区医学会就本案进行的医疗事故鉴定认为，患者入院时已存在严重感染，同时伴有肾功能不全及代谢性酸中毒，病情严重，虽经抗感染等多种治疗，效果不佳，最终死于感染性休克（脓毒症休克）。

根据现有资料，未发现医方在诊疗过程中存在明显违反医疗常规的行为，但存在诸如在患者病情变化时未及时与患方家属沟通、病历记录不够详细等缺陷。鉴定结论为患者病例不构成医疗事故。

争议

本案诉中患方申请进行医疗损害鉴定，但对病历记载的化验结果、胸片等真实性提出异议。院方就此举证了与北京某信息科技有限公司的技术开发合同、补充协议及维护合同，该信息公司工作人员出庭作证，医院数据库中的数据是原始数据，没有更改痕迹，也没有医院要求更改数据的备案。但患方对此不认可，坚持认为院方提供虚假证据，不同意将病历作为鉴定依据。导致该案未能进行损害鉴定。

一审

该案经一审后判决院方赔偿患方各项损失725940元，原被告均提出上诉，二审后将该案发回重审，本节说的一审指发回后重审的一审。

北京市西城区人民法院审理后认为，患者因服用精神类药物后昏迷至人民医院治疗，医院先采取急诊观察的方式进行治疗，后转入重症监护病房进行住院治疗，住院仅一天后患者即死亡，临床死亡原因为脓毒症休克。盛桦死亡的临床诊断为脓毒血症，可通过尸体检验进一步明确患者死亡的病理原因，特别是如果的确系脓毒血症，亦可对感染该症的具体原因进行分析、判断。尽管患者家属书面表示拒绝进行尸体检验，但根据盛某之父陈述，人民医院的医生并未将尸体检验的目的，特别是拒绝尸体检验的后果向患者家属进行详细告知，人民医院亦未证实向患者家属进行了上述告知。因此，即便患者家属拒绝进行尸检，但由于人民医院未充分履行尸检提示的义务，仍应对患者脓毒血症的起因承担举证不能的不利后果。医疗事故鉴定未对上述问题进行评价，直接影响到鉴定结论，故上述鉴定意见不能作为本案定案依据。

患方负有对医疗过错举证责任，人民医院已经以电子病历的形式提交了急诊留观病历的部分内容，与纸质病历记载一致，并提供了第三方证据证实数据没有更改，患方在未提供相反证据的情况下仍不认可病历真实性，应承担举证不利的法律后果。

患者的死亡原因为脓毒症休克，虽然是由比较严重的感染或者损伤引起的并发症，但并非不治之症，如果得到及时治疗，一般不会对生命构成威胁。盛某入院时体温尚可，此后逐渐增高，4月27日体温已高达39.2℃，人民医院未及时采取有效措施处理感染情况，4月28日转入重症监护病房时，才诊断为脓毒症休克，存在诊断延误，诊疗过程存在过错。

据此判决人民医院对盛某死亡承担主要责任，责任比例为60%，赔偿患方各项损失合计758041.6元。

二审

原被告双方均再次提出上诉，北京市第二中级人民法院审理后认为，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，驳回双方上诉，维持了一审判决。

总结

本案中出现了4个关键词，我分别陈述一下。

医疗事故：本案先进行了行政处理程序，西城区医学会进行的医疗事故鉴定是受西城区卫生局委托进行的，虽然该案未构成医疗事故，患方依然可以在诉讼中提出医疗损害鉴定，原因在于事故鉴定和损害鉴定从标准到程序均不同，一中院直接在二审判决中陈述：且退一步讲，即便医疗事故鉴定认定医方的诊疗行为不构成医疗事故，但诊疗行为是否存在过错仍需判断。

电子病历：现在大部分医院已经有了电子病历系统，对于电子病历的质证与纸质病历不同，毕竟纸质病历如果出现两种版本可以推定存在伪造、篡改病例的情况，但电子病历对外展现出来永远是最新结果，对于电子病历的质证不能停留在输出结果上，其中争议也会很大。对于本案中通过第三方证言证实的方法，因为第三方往往和医院有利益关系，其证言的效力也存疑，本案中患者也没有把握提出电子证据鉴定，才就此僵持不下。根据我之前参与的电子证据的取证和鉴定工作，对于修改的痕迹是完全可以鉴定出来的，在确信存疑的情况下通过电子物证鉴定举证的正当途径。

尸检告知：这是本案的关键焦点，在发生患者死亡的医疗纠纷中，医方有义务告知近亲属有关尸检的规定，这是医疗损害预防和处理条例的要求，也是医方负担的单方面义务，与知情同意告知类似。但立法的模糊造成在适用上的模棱两可，造成实践中的争议。关于这里我们可以再回过头看看尸检的目的，是为了明确客观真实的死因，而不是无目的的毁坏尸体。本案中仅仅让患者父亲手写了“拒绝对盛桦尸检”和签名，根据院方无法举证的结果，可以推断出这行字不是写在专门告知书上的，对于尸检的目的、委托和回避程序、异议申辩程序均没有告知或仅进行口头告知，院方存在很大的举证隐患，所以医院进行专门的尸检告知程序至关重要。

责任认定：本案不仅排除了医疗事故鉴定意见，更是在未进行损害鉴定的基础上推定了责任比例，这在我国的司法实践中比较少见，但鉴定的目的是辅助法官对依靠社会生活常识无法明确的情况下，本案中患者从就诊到去世前后9天，体温和白细胞计数由低到高，反映出了病情发展的整体过程，而医方对此未进行任何处置，这是任何一个接受过高等教育的人都能明白的过程，即使不进行鉴定，以普通人标准来判断也可以明确医院有责任，而责任大小还需进行平衡。本案中合议庭能给出推定责任也体现出审判水平，这种情况放在其他省市很大可能判患方败诉。

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