| 作者：{admin 整理} 作为治病救人的反面，医疗纠纷几乎成了每一所中国医院、乃至每一位医者职业生涯中难以避开的痛点。一些纠纷走向更极端的医闹冲突，而另一些，则体现在逐年增加的医疗诉讼中。 张永泉曾是一名法医鉴定人，从业7年后，他转行成为国浩律师（天津）事务所的一名医疗律师。近5年来，张永泉律师和他的团队盘点了2000多件中国审判文书网上的医疗纠纷案，涉及北京、上海、天津、重庆四个直辖市， 在文书中，他和团队发现了这些行业秘密：
 以下是他的自述： 打医疗官司，地方很重要我做这种盘点，本是当作一种工作总结。但几年下来，这件事居然成为每年必做的功课，而且我们也从中找寻到一些规律。 首先，从某种意义上而言，和医院打官司要想赢，患者选对途径很重要。 盘点2000余例医疗纠纷案后，我们发现在4个城市中，法院认定医疗机构无责的概率不同，这与各地的医学鉴定流程有关。 在重庆，医院无责率仅为8.4%，低于天津的12.9%与北京的20.1%。而在上海，医院无责的概率则高达55.7%，超过一半。 也就是说，如果在上海打医疗纠纷官司，法院有超一半的概率会判医院无责。这和上海大多采用医学会进行鉴定的背景有关。 在上海，医疗纠纷案需要通过医学会鉴定，法院再根据鉴定结果作出判决。而医学会是一种医生的职业行会，他们更容易理解医生面临的状态、做出的判断。 虽然从去年开始，上海的医学会对医疗纠纷鉴定垄断的局势已开始被打破，逐渐有社会鉴定机构做出的鉴定意见被法院采纳。例如有两家社会鉴定机构参与的案件中，法院均判院方有责，赔偿金均在60万元以上。 但2021年，上海各级医学会依然做出了83起无责判定，占总计的149件次鉴定案件的55.7%，维持了上海的医疗诉讼中对医疗机构的高认可率。 四个城市里，重庆的医院无责率最低，在鉴定方面很少有医学会的介入可能是重要原因。 在重庆，医疗纠纷案一律需要先送到医调委解决。医调委作为民间中立调解机构，会先于法院介入案件，并进行委托鉴定。 如果医调委调解成功，纠纷便得以化解。如果调解失败，医调委会组织专家或机构把鉴定做完。等到法院接手案件时，鉴定已经完成，这大大缓解了法院的压力。 鉴定方面，重庆的医学会退出得最为彻底，几乎多年鲜有医学会参与诉讼。且鉴定机构认定医院责任时最为严格，医疗机构“考满分”情况更少。这其中，有相当的鉴定意见由医调委委托社会鉴定机构进行，这是重庆医疗诉讼的一个特点。 同命不同“价”给人命定价，同命不同“价”，是一种现实。 医疗纠纷案件大多都归因在民事案由中的“医疗损害责任纠纷”中，损害案件的特点就是有个所谓的人损的司法解释。 在最高法院《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题》的解释中规定，60岁以下人员死亡的死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按20年计算。 所以，一条人命的价格，会跟地区的经济发展、统计口径相关。就像京津冀地区，三个开车半个小时就能到的地方，北京、天津、河北，同一条人命，价格可能就会不一样。 目前，虽然大量省份取消了赔偿金的城乡差异，但省际、省份与直辖市之间的差异仍然存在。以仅相隔30公里的北京市与廊坊市为例，北京地区的死亡赔偿金超过160万，而廊坊仅为74万余元。 当然，一般法院判决时会再做减损，医院给到的赔偿金也会“打折”。我们平日遇到的案件，医院赔到七八十万算很高的。 一旦被判经济赔付，医院会选择去分担这些赔款，比如流行的721分法，由医院来承担大头——7成，科室承担2成，第一责任人（责任医生）承担1成。 医生的赔偿主要是扣罚奖金。比如，对外赔偿50万，最后折到了医生身上要承担5万块钱，医生的年终奖可能远超这个数额，是可以承受的。 我们发现，在4个直辖市中，2021年医疗机构支付赔偿金公开数额最高的是北京，总共支付了九千七百万余元。其余依次是上海（三千万余元）、重庆（二千四百万余元）和天津（二千万余元）。 纠纷数量不同，各地区医院的分布密度不一样，北京、上海、成都肯定是赔偿大户。区域性的医疗资源富集，造成患者的富集，带来的纠纷可能就更多，数量到了，显示出来的对外赔偿就更多。但是尽管如此，大家就诊依然首选这些城市。 对于全国范围各省市的赔偿金，统计量太大了，我没法统计。从上述内容类推，地市范围对外的赔偿金大概就是在几千万到4亿这个范围之内。 三甲医院纠纷最多？在我们统计的4城中，涉诉最多的反倒是知名三甲医院。 根据公开的审判文书，2021年，上海涉诉最多的是复旦大学附属华山医院，共当了22次被告，其次是上海交通大学医学院附属瑞金医院与上海交通大学医学院附属第九人民医院均为16次，上海市第十人民医院为15次。以上均不包括四家医疗机构的分院，否则会更多。 在北京，涉诉最多的是北京大学人民医院，全年当了30次被告。其次是北京大学第一医院（24次），北京积水潭医院（18次），中国医学科学院北京协和医院（16次）。 在天津，涉诉最多的是天津医科大学总医院，共当了16次被告，其次是天津市肿瘤医院（15次），天津市天津医院（10次），天津市人民医院（9次）。 在重庆，重庆医科大学附属第一医院共当了12次被告，其次是重庆市第九人民医院为（10次），重庆市涪陵中心医院与重庆医科大学附属儿童医院均为6次。 涉诉数量并不代表医疗水平低，反而有很多医院上榜是因为接诊的病人更多，病人的病情更复杂等，更容易发生医疗纠纷。 大城市大三甲更易涉诉，除了上述原因，大城市大医院“诉讼陪跑”的趋势越来越明显。 在北京，最显著的特点是有大量的外省患者因管辖规定“进京赶考”。 协和医院去年被诉讼了16次，仅1例被判了有责，协和涉诉更多是因为“陪跑”。例如，一位在内蒙看过病的患者，来协和就诊的过程中发现之前就诊有问题，便将协和医院与之前的内蒙医院一起列为被告发起诉讼。 拉上协和，是因为患者需要把一个北京医院列为被告，诉讼才能在北京发起。协和的胜诉率会比较高，也因为患者并不针对他。 这种所谓“拉管辖、跨地域”的方法，可以规避属地医院对属地法院的影响，属地管辖中从质证到鉴定可能更有利于医方。而内蒙的医院则很难影响到北京的法院和鉴定机构。 按当前的法律规定，医疗损害责任纠纷管辖需要原告就被告，从而需要在被告所在地，即医院的所在地法院发起。 但如果一个案件涉及多家医院的，也就是患者治疗经历了多家医院，则只需由原告选择其中一家医院住所地法院进行起诉就够了，这就相当于给了患方一次选择的机会。 而北京作为医疗资源的高地，往往会接纳各种在外省治疗效果不佳的患者，这类患者如果发生医疗纠纷，原则上北京的法院具备管辖权。 2021年度，北京出现了108件次复合责任，也就是两个以上被告同时涉诉，其中包含了大量的外省单位。这也回避了地方医院与属地法院、鉴定机构的互相影响。 但由此带来的问题是审理周期无限拉长。我经历过最长的案件，跨度长达17年，历经20多次诉讼，至今仍未完全结束，这是案件量大带来的必然结果之一。 谁是最危险的科室？医生为什么对判决不服？从案例数据中我们发现，不同科室涉诉的风险是不同的。 在北京的284个案件中，涉诉比较多的科室依次为：妇科48件次、骨科33件次、肿瘤29件次。这些重点科室的涉诉原因值得深思。 妇产科的特殊在于，和其他疾病状态不同，生产是一个生理过程，出现不良后果后，患者会更倾向于认为，目前的情况是医疗这一介入因素造成的。 肿瘤科则主要是因为疾病复杂，治疗效果或者预后情况又往往没有患者希望的那么好。此外，相关研究日新月异，医生要做出正确的医疗决策非常艰难。这类的诉讼，往往也是对鉴定结果争议最大的。 其实，业内对医患纠纷评判的口径、标准和程序争议特别大。每年我们去开会的时候，医生医院的代表跟鉴定机构的代表都会就此产生争议。 对于医生而言，在接诊的紧急情况下，短暂的窗口时间内，他看到的患者状态是一个黑箱，只能依据一些临床检验指标、检查结果和患者的主述体征来判断，选择自己认为适当的路径去治疗患者。 但医疗纠纷的鉴定人往往有充裕的时间审阅病例，甚至还有尸检报告，得到的信息更全面，思维模式也不同。 有时，鉴定人会质疑医生在某种情况下“为什么选B，而不选择A，以避免事故发生？”而医生则认为这是“事后诸葛亮”。 这种评价体系和思路会产生尖锐的矛盾。经常会有医院去投诉鉴定机构，认为后者做出的鉴定是不公正的。 医疗纠纷案难办的地方在于，医患双方的信息差太大了，不少法院会选择“和稀泥”。法官对于这种标的小、争议大、情绪对抗激烈的案子，其实审起来也很头疼。 中国病人爱告医院，美国病人爱告药企做医师法律方面的东西看得多了，有时候会发现一些很有意思的东西，比如说：在中国，病人们往往更爱告医院，而美国的病人却往往不是这样。 美国人虽然热爱打官司，医疗诉讼也不少，但以患者的名义起诉医院，最后获得高额赔偿的很少。 这是因为美国的大多数州都有法律对医疗损伤的赔偿数额的上限有所限制，尤其是对于福利性质的公立医院。 比如：麻萨诸塞州的法律曾经规定凡是对福利性质机构的民事诉讼案件，该机构赔偿的上限为两万美元。 不仅如此，在美国，判定医疗事故必须满足的法律标准有四个：医务人员对患者负有医务职责、医务人员的行为偏离了所应该遵循的职业行为标准（不合规）、患者受到了损伤，且过失行为与患者损伤之间必须存在因果关系。四因素缺一不可，但医学上很多情况是一果多因，这就导致只要医生注意合规，要判定为医疗事故就很不容易了。 于是，在美国，见诸报端的更多案例是患者起诉药企或医疗器械生产厂家。比如强生的案子，赔偿金是以亿元为单位去计算的。对美国的医院或医生来说，如果接到这样的诉讼，几千万或上亿美元的赔偿金会直接导致破产。 另外，美国的行医环境中，虽然商业保险可以赔付医生，但之后医生再想去投保，则将面临天价保费。所以对医方来说，首要的工作就是要规避医疗纠纷。司法的法律适用，倒逼着美国医院必须要去做医疗的合规化管理，这也有效减少了患者起诉医院的可能。 在中国，患者则更爱告医院。 这种困境的背后，其实折射出中国医疗体制的畸形。 在中国，患者分布呈倒金字塔形的，分级诊疗仍未实现。越高级医院三甲医院患者数量越多，门诊量、住院量、手术量越大，医生的负担就越重。医生疲于奔命，对新的诊疗指南规范，包括药品说明书的更替等内容，可能没有精力和时间去关注，反而催生了一些本来不应该产生的医疗过错和不良事件，以及重复的失误。 为了提高诊疗速度，医生不给患者查体就直接开药的情况时有发生，甚至出现一些明确的违反用药禁忌的情况。 我曾遇到一位患者，手术后医生需要给患者定期开抗排异药。这位患者很多身体基础状况不好，没法出门，他便委托自己的亲戚、朋友帮忙挂号拿药，以至于医生有两三年没有与他见过面。 这导致患者长期没有进行体检、也没有复查临床相关指标。患者的基础疾病又复发了，最后被认定为一个医疗过错。 此外，医患之间沟通不畅，医生没有时间去做人文关怀，导致小纠纷变成诉讼，这个在中国是一种典型情况。 医生会觉得，虽然自己客观会出现违规或不符合医学常识的行为，但大家都这样做，这不是过错。在患者和律师看来，医生的行为违反了国家卫健委对于临床规范化诊治的要求。 事实上，近4年来，医方“考满分”的情形越来越少，从常理推断有两种可能，要么是医院考得越来越差，要么是评定标准越来越严格。 从我的执业经验来看，特别是天津作为我的主战场，我认为更多的原因在于评判标准的变化，尤其在市医学会暂停鉴定工作后，社会鉴定机构对医方的严格审查也显现出来，医院需要进一步提高合规化程度。 史晨瑾｜撰稿 李珊珊｜编辑 本文首发于微信公众号“八点健闻”（ID：HealthInsight） 尊重原创版权，未经授权不得转载，侵权责任自负 |
